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Demande d'inscription | Les ExplÔs

Demandeur (personne responsable du groupe) :

Nom   *

Prénom   *

Fonction      Enseignant, directeur, ... *

Nom de l'établissement scolaire   *

Adresse de l'établissement scolaire   *

Commune   *

Téléphone / GSM   *  Fax  

Courriel   *

Jours de contact  le    , le    ou le  

Heures de contact  de    à  

Choix de la station d'épuration :

Commune

Capacité

Durée de l'animation

Station d'épuration d'Arlon

Arlon

35 000 EH

3h00 (rendez-vous sur place à 8h45)
Station d'épuration de Bastogne-Rhin

Bastogne

27 500 EH

3h00 (rendez-vous sur place à 8h45)
Station d'épuration de Dampicourt

Rouvroy

18 500 EH

3h00 (rendez-vous sur place à 8h45)
Station d'épuration de Marche-en-Famenne

Marche-en-Famenne

30 000 EH

3h00 (rendez-vous sur place à 8h45)

Cochez cette case si la visite se fait dans le cadre des Benjamins en Environnement

Objectifs de la visite et/ou commentaires éventuels :

  

Les informations que vous inscrivez dans ce champ libre doivent être adéquates et pertinentes au regard du contexte. Elles ne doivent pas comporter d'appréciation subjective, ni faire apparaître des données relatives à l'origine raciale ou ethnique, les opinions politiques, les convictions religieuses ou philosophiques ou l'appartenance syndicale, ainsi que les données génétiques, des données biométriques aux fins d'identifier une personne physique de manière unique, des données concernant la santé ou des données concernant la vie sexuelle ou l'orientation sexuelle d'une personne 

Constitution du groupe :

Nombre d'élèves :

  • 5e primaire  
  • 6e primaire  

Total      Pour des raisons pratiques, les groupes sont limités à 20 élèves. * (maximum 20 élèves par groupe)

Nombre d'accompagnants :      Il faut au minimum un accompagnateur pour 10 élèves *

Dates souhaitées (3 propositions)

Votre demande doit nous être parvenue 3 semaines à l'avance.

Date      Votre demande doit nous parvenir minimum 3 semaines avant les dates souhaitées. *
Date      Votre demande doit nous parvenir minimum 3 semaines avant les dates souhaitées. *
Date      Votre demande doit nous parvenir minimum 3 semaines avant les dates souhaitées. * 

En soumettant ce formulaire à l'attention de l'AIVE, je certifie avoir pris connaissance des informations utiles pour les visites des stations d'épuration de l'AIVE. J'ai compris les termes de ces documents et m'engage à les respecter et à les faire respecter par le groupe que je représente.

Merci de joindre une preuve d'une assurance RC couvrant votre groupe lors de la visite.

Les données collectées dans ce formulaire seront uniquement destinées à l'AIVE afin de fixer une date et d'organiser le programme de la visite. Les données seront traitées par le Service Eau et aide aux communes et le Département communication AIVE et ne seront pas utilisées à d'autres fins, ni transmises à des tiers sans votre accord préalable, excepté les cas où la loi l'autorise ou l'oblige. Les données collectées seront conservées jusqu'à la fin du traitement de la demande d'inscription et de la visite sollicitée et seront ensuite supprimées. Toutefois, la preuve d'assurance RC sera conservée durant un an pour des raisons de précautions de sécurité. Pour plus d'informations, nous vous invitons à consulter notre politique de confidentialité